В ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ
МЕТАЛЛОВ И ПРОМЫШЛЕННОЙ ПРОДУКЦИИ ФГУП "УНИИМ".
наименование органа по сертификации
Адрес места нахождения: 620000, Российская Федерация, Свердловская область, Екатеринбург, Красноармейская, 4. Телефон (343)350-71-12, факс (343)217-48-58, адрес электронной почты sertif42@gmail.com.
адрес, телефон, факс
Аттестат аккредитации RA.RU.11АЮ42 от 09.11.2015 выдан Федеральной службой по аккредитации.
регистрационный номер аттестата аккредитации, когда и кем выдан	

	ЗАЯВКА №                      от __________________		
НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ
 
Заявитель 
наименование организации-изготовителя, продавца (далее-заявитель)

сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя

юридический адрес, телефон, факс

банковские реквизиты
в лице 
должность, фамилия, имя, отчество руководителя
просит провести обязательную сертификацию продукции

наименование продукции,

Код ОК 034-2014 (КПЕС 2008)		
Код ТН ВЭД		

серийный выпуск, или партия определенного размера, или единица продукции

выпускаемой изготовителем

наименование изготовителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя

адрес изготовителя
по 
наименование и обозначение документации изготовителя
на соответствие требованиям

наименование и обозначение нормативных документов

по схеме	
номер схемы сертификации	
 
Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
Дополнительные сведения:

перечень документов, представленных заявителем в качестве доказательства соответствия продукции установленным требованиям
Руководитель организации
или индивидуальный предприниматель	
                             	                                                                                 
подпись	инициалы, фамилия
Главный бухгалтер	
                             	                                                                                 
подпись	инициалы, фамилия
М.П.