Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии
Провайдер межлабораторных сличительных испытаний ФГУП «УНИИМ»
Россия, 620000, г. Екатеринбург, ул. Красноармейская, 4
тел. (343) 350-26-18, факс. (343) 350-20-39, сайт: www.uniim.ru , e-mail: uniim@uniim.ru

Заявка на участие в МСИ

Полное наименование юридического лица (Заказчик)		
Сокращенное наименование юридического лица		
Юридический адрес 		
Банковские реквизиты	ИНН 		КПП 		
	Расчётный счет 		
	Название банка 		
	БИК 		Корр. счет		
	Лиц. счет		
Предоплата: 30% - при госбюджетном финансировании, 100% в других случаях		
Должность, ФИО лица, который будет подписывать договор, 	Должность: 	
	ФИО: 	
устав или № доверенности	действует на основании 	
Телефон/факс заказчика
e-mail заказчика (обязательно указывать)		
	e-mail: 	
Наименование лаборатории		
№ аттестата аккредитации лаборатории (для аккредитованных лабораторий)		
Адрес, места осуществления деятельности (по которому расположена лаборатория и будут проводиться работы по испытаниям (поверке, калибровке) образца для МСИ)		
Адрес для направления документов 
(договора, акта, счёта)		
Адрес для направления образцов для МСИ (с обязательным указанием индекса, области, района, города, улицы, № дома/корпус)		
Должность, ФИО руководителя лаборатории		
Телефон/факс руководителя лаборатории
e-mail (обязательно указывать)		
	e-mail:  	
Раунды схем МСИ, в которых лаборатория желает принять участие:	
Индекс схемы (раунда) МСИ	Объект МСИ	Перечислить показатели, испытания которых будет проводить лаборатория при участии в МСИ	Обозначение или наименование методики,
по которой лаборатория будет проводить испытания (по каждому определяемому показателю)	Количество дополнительных экземпляров образца для МСИ	

Приложение: карточка предприятия для заключения договора

Руководитель лаборатории			/	
		(подпись)		(ФИО)	

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(не обязательно для заполнения)

	Лаборатория заинтересована принять участие в МСИ следующих объектов (указывать любые желаемые Вами объекты и показатели):

Объект	Определяемые показатели